अनुसूची

(दफा ९ सँग सम्बन्धित)

……………………………………………… र ………………………………………………….  को मध्यस्थताको लागि म/हामी समक्ष पेश भएको विवादमा म/हामी कुनै पक्षप्रति नझुकी निष्पक्ष तथा इमान्दारी साथ काम गर्नेछु/छौं ।

नाम                                                                                       दस्तखत                                                                                                                                         मिति

(मिति २०७९ /८/ १४ गते अद्यवधिक गरेको)