अनुसुची-२१

(दफा ४२ को उपदफा (३) सँग समबन्धित)

शेयर वा डिबेन्चर धितोबन्धक लिएको जानउ दिने निवेदनको ढाँचा

 श्री सञ्चालक समिति,

…………….. लिमिटेड कम्पनी,

…………………।

                     विषयः शेयर/डिबेञ्चर धितोबन्धक लिएको जनाई पाऊँ।

        त्यस कम्पनीको प्रति शेयर/डिबेञ्चर मूल्य रू……… को दरको नं. ……….. देखि नं. ………. सम्मको जम्मा ……………. कित्ता साधारण शेयर/अग्राधिकार शेयर/डिबेञ्चको जम्मा हुन आउने रू. ………… को शेयर/डिबेञ्चर म/हामीले शेयरधनी/डिबेञ्चरवाला श्री …………….. बाट बन्धक लिएको हुनाले सो सम्बन्धी लिखतको एक प्रति र शेयर/डिबेञ्चर प्रमाणपत्र समेत संलग्न राखी यो निवेदन पेश गरेको छु/गरेका छौं। उक्त शेयर/डिबेञ्चर धितोबन्धक लिएको कुरा कम्पनीको दर्ता किताबमा जनाई पाऊँ। नियमानुसार लाग्ने दस्तुर यसै साथ संलग्न छ।

मितिः                                                  भवदीय     

                दस्तखतः……………

            नाम थरः……………

            ना.प्र.नं,. ………….

            ठेगानाः …………..

             मोवाइलः…………..